УДК: 616.366:616.37-053.2-089.

Оценка результатов желчь дренирующих операций у детей с билиарной атрезией

Алиев Махмуд Муслимович¹, Нематжонов Фаррух Зокиржон угли²,  Туйчиев Голибжон Урмонжонович³, Юлдашев Рустам Зафарджонович³

Тошкентский педиатрический медицинский институт, профессор кафедры детской хирургии, доктор медицинских наук¹. ORCID 0000-0002-3923-2496. Узбекистан, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223, 100140

Андижанский  государственный медицинский институт, ассистент кафедры детской хирургии³, ORCID 0000-0003-4610-2558. Узбекистан, г.Андижан, ул. Ю.Отабеков, 1, 170100

Андижанский государственный медицинский институт,  доцент кафедры детской хирургии, кандидат медицинских наук³, ORCID 0000-0002-4485-9226. Узбекистан, г.Андижан, ул. Ю.Отабеков, 1, 170100

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, кандидат медицинских наук³, ORCID 0000-0002-4335-9879. Узбекистан, г. Ташкент, Алмазарский район, улица 2-й Чимбай, проезд Талант, 3, 100179

Целью исследования.изучит результаты желчь дренирующих операции у детей с билиарной атрезией.

Методы. Из 151 пациентов у которых по результатам обследования установлен диагноз АЖВП, только 51 (32,2%) выполнены оперативные вмешательства.

Результаты исследования: При определении показаний к операции  кроме возраста ребенка на момент операции, важнейшим моментом считали состояние белково-синтетической функции печени. Показатели альбумина и фибриногена были в пределах нормальных значений. Согласно результату однофакторного дисперсионного анализа, после операции портоэнтеростомии отмечалось достоверное (p<0.001) снижение концентрации общего билирубина и ГГТ в ранние и поздние сроки наблюдения. Согласно данным морфологических исследований биоптатов печени, взятых во время выполнения оперативных вмешательств в 43% выявлен билиарный цирроз печени, в 47% случаев фиброз печени различной степени выраженности. Следует отметить что в группе детей до 60 дней признаков билиарного цирроза не отмечено, у всех пациентов выявлены признаки фиброза печени F1-F3 по METAVIR. При изучении отдаленных результатов исследования получены неутешительные результаты. Из числа оперированных 51 ребенка с атрезией ЖВП в половине случаев (n=15, 29,4%) обратной связи не отмечено. В 35,3% (n=18) отмечен летальный исход в первый и второй  годы после операции. Пятилетняя выживаемость детей с нативной печенью после операции Kasai составила  43,3%.(13 детей).

Заключение. Непрямая эластометрия печени с обструктивным холестазом напрямую коррелирует (r=0,93) со степенью фиброза печени и возрастом пациента, что является одним из важных инструментов определения показания и срока  желчь дренирующих операций. Результаты  желчь дренирующих операций у детей с БА находятся в прямой зависимости от сроков их выполнения: чем младше возраст ребенка тем успешнее лечение.

Ключевые слова. билиарная атрезия, FibroScan, ахоличный стул, Касаи, эластометрия, nрансплантация.

Резюме

Атрезия желчных протоков является одной из наиболее часто встречающихся причин тяжелого холестаза в младенческом возрасте, вызывающая выраженные нарушения функции печени. Если своевременно не устранит билиарную обструкцию то в первые 4 -6 недель жизни ребенка развивается ранняя цирротическая трансформация, что является оснавной причиной не удовлетворительных результатов оперативных вмешательств. Данные авторов, что более чем у 50% пациентов, оперированных до двух месяцев жизни достигли к эффективному от­току желчи и у детей же, оперированных в возрасте после 4 месяцев, данный показатель составлял всего 7% лишний раз убеждает о необходимости раннего оперативного лечения больных данной патологией.

Актуальность. Среди причин обструкции желчевыводящих путей в раннем детском возрасте, когда необходимо хирургическое лечение, на первом месте стоит атрезия желчных путей. Билиарная атрезия — обструктивное поражение желчных путей, прояв­ляющееся желтухой у новорожденных. У большинства пациентов облите­рация охватывает все внепеченочные протоки. В ряде случаев имеется лишь частичная облите­рация. Частота билиарной атрезии составляет 1:15 000 новорожденных [1, 3, 7, 12, 13].

Лечение   детей с билиарной атрезией радикально изменилось в 70-х годах на­шего века, когда Касаи предложил новую опера­цию для коррекции этой аномалии, однако до сих пор ни у кого нет полного удовлетворения ре­зультатами лечения. По данным Касаи с соавторами, более чем у 50% пациентов, оперированных до двух месяцев жизни, устанавливался эффективный от­ток желчи. У детей же, оперированных в возрасте после 4 месяцев, данный показатель составлял всего лишь 7% [2, 6, 10, 14].

       Хирургическое лечение при подозрения на билиарную атрезию состоит из двух этапов. Первый этап, диагностический, заклю­чается в оперативной холангиографии и открытой биопсии печени. Если диагноз подтверждается, то оперативное вмешательство продолжают, переходя ко второму этапу, — портоэнтеростомии по Касаи. Диагностическое вмешательство позволяет осмотреть печень и желчный пузырь и произвести чреспузырную холангиографию и производят открытую биопсию печени. Наличие проходимых билиарных путей на участке от печени до 12-перстной кишки позволяет исключить билиарную атрезию. В этом случае хирургическое вмешательство заканчи­вают, ограничиваясь первым этапом. Если же диагноз подтверждается, то операцию продолжают, переходя ко второму этапу — портоэнтеростомии. Однако, некоторые клиницисты утверждают, что диагнос­тическая лапаротомия опасна для детей. Но, преимущества ранних операций у детей с би­лиарной атрезией столь велики, что значительно перевешивают любой потенциальный риск [4, 5, 8, 9, 11,15].

Операция Касаи заключается в удалении облитерированных наружных желч­ных путей и анастомозе кишечной петли с ворота­ми печени там, где были отсечены желчные пути.

Цел исследования: изучит результаты желчь дренирующих операции у детей с билиарной атрезией.

Методы и результаты исследования. Из 151 пациентов у которых по результатам обследования установлен диагноз АЖВП, только 51 (32,2%) выполнены оперативные вмешательства (табл 1).

Таблица 1.

Распределение больных с АЖВП по срокам обращения и по возрасту

Возраст детей по дням	<60 дн	60-90 дн	90 дн>
n	12	26	13
Средняя возраст оперированных детей	49.16±2.52	75.75±1.60	235.3±65.04

Остальным детям оперативные вмешательства не выполнены по следующим причинам:

— отказ родителей от оперативного вмешательства у 48 больных детей, что составлял более 31,8% от общего количество.

— выраженные явления печеночной недостаточности в исходе АЖВП и билиарного цирроза печени составлял у 52 пациентов что составляет 52% соответственно.

С целью изучения влияния как дооперационных, так и послеоперационных клинико-инструментальных характеристик на исход в лечении детей с АЖВП мы провели анализ в двух клинических группах, это:

• Группа А – новорожденные и дети, которым выполнены оперативные вмешательства (n=51)
• Группа Б – пациенты, которым оперативные вмешательства не проводились (n=100)(табл 2).
• Таблица 2.
• Распределение больных с АЖВП по срокам обращения и по группам

Группы Возраст	Группа А+Б	Группа А	Группа Б
I-группа (до 60 дней)	34 (22.5%)	12 (35%)	22 (65%)
II-группа (60-90 дней	65 (43%)	26 (40%)	39 (60 %)
III-группа (после 90 дней)	52 (34.5%)	13 (25%)	39 (75 %)
Всего	151 (100%)	51 (33.8%)	100  (66,2 %)

Следует отметить что в группе Б из 100 больных (66,2 %) 22 (14,6%) новорожденных до 60 дневного возраста,  39 (25,8%) детей от 60 до 90 дневного возраста и 39 (25,8%) детям старше 90 дней показания к операции определялись индивидуально.

Характер 51 оперативных вмешательств, выполненных с 2013 по 2021 представлены в таблице 4.

Таблица 4.

 Характер оперативных вмешательств, выполненных детям с АЖВП

Вид операция	<60 дн	60-90 дн	90 дн>	Всего
Лапаротомия.  Биопсия печени	2	1	1	4
Портоэнтероанастамоз по Касаи	7	19	4	30
ХЭК, холедохо-дуодено анастамоз	—	—	1	1
Цистодуадено анастамоз	1	1	1	3
Цисто-дуоденостомия	—	1	—	1
Холецисто-дуодено анастамоз	—	1	—	1
Холецисто-еюно анастамоз	1	2	—	3
ХЭК, гепатико-еюно анастамоз по Ру	1	1	3	5
ХЭК, гепатико-дуоденоанастамоз	—	—	1	1
Трансплантация печени	—	—	2	2
Всего	12	26	13	51

Примечание: ХЭК — холецистэктомия

Наиболее часто (58,8% случаев) детям проведена операция портоэнтероанастомоз по Касаи в классическом варианте. Выполнение операций холецистодуоденоанастомоза, гепатикоеюноанастомоза и холедоходуоденоанастомоза было обусловлены интраоперационной картиной внепеченочной артрезии желчевыводящих путей. Так в нашем наблюдении двоим детям с кистозной формой АЖВП выполнена операция холецистодуоденоанастомоза. Гепатикоеюноанастомоз также выполнен пациентам с кистозной атрезией ЖВП. Одному пациенту в группе детей с АЖВП старше 90 дней операция Касаи не выполнена из-за выявленной макроскопической картины, в данном случае ограничились биопсией печени.

При проведении портоэнтеростомии по Касаи (n=30) длительность операции в среднем составила 94±6 минут. Минимальная длительность операции составила 60 минут, максимальная – 150 минут. Ни в одном из 30-ти случаев портоэнтеростомии по Касаи интраоперационных осложнений не отмечено.

Эффективность портоэнтеростомии по Касаи и других желчь дренирующих операций оценивали в ранние сроки после операции по   снижению уровня билирубина за счет его прямой фракции и ГГТ, по появлению окрашенного стула.

Таблица 5.

Биохимические параметры у детей с АЖВП до и послеоперационном периоде.

Биохимические показатели	До (n=51)	После операции		Р
		ранний период (n=30)	Поздний Период (n=13)
Билирубин (общий)	232,5±18,3	140,1±21,9	16,9±0,15	0,000
Билирубин (прямой)	142,6±8,9	83,4±10,4	6,2±0,32	0,000
Билирубин (непрямой)	89,7±10,9	56,5±13,31	10,75±0,48	0,022
АСТ	115,3±11,9	299,6±2,55	48,65±0,78	0,000
АЛТ	92,7±11,1	161,5±23,8	37,2±1,47	0,006
ГГТ	499,6±62,9	50,5±13,89	126,7±20,16	0,000
ЩФ	883±140,6	860,9±84,91	434±27,48	0,359
Альбумин	33,8±1,1	28±0,29	37±1,44	0,000
МНО	1,4±0,2	1,1±0,03	—	0,180
Фибриноген	2,9±0,2	2,75±0,39	1,65±0,03	0,276

У детей с АЖВП на момент операции отмечены явления холестаза, выражающиеся согласно данным биохимических исследований крови в высоких показателях фракций билирубина, ГГТ и ЩФ. При определении показаний к операции  кроме возраста ребенка на момент операции, важнейшим моментом считали состояние белково-синтетической функции печени. Показатели альбумина и фибриногена были в пределах нормальных значений. Согласно результату однофакторного дисперсионного анализа, после операции портоэнтеростомии отмечалось достоверное (p<0.001) снижение концентрации общего билирубина и ГГТ в ранние и поздние сроки наблюдения (табл. 5).

В раннем послеоперационном периоде в трех (5,9%) случаях проведены повторные операции. Первая — на 3 сутки после операции холедоходуоденоанастомоза обусловленая     перитонитом, при ревизии выявлена перфорации 12 п.к. В двух остальных случаях отмечена несостоятельность операционной раны и частичная эвентрация кишечника. Исходы повторных вмешательств удовлетворительные (рисунок 1). Послеоперационное течение протекало гладко.

Рисунок 1.  Результаты операций у детей с АЖВП

Согласно данным морфологических исследований биоптатов печени, взятых во время выполнения оперативных вмешательств в 43% выявлен билиарный цирроз печени, в 47% случаев фиброз печени различной степени выраженности. Следует отметить что в группе детей до 60 дней признаков билиарного цирроза не отмечено, у всех пациентов выявлены признаки фиброза печени F1-F3 по METAVIR.

Рисунок 2. Больной Т. 71 дн. Окраска гематоксилин-эозин, 40 кратное увеличение. Отмечается разрастание соеденительной ткани с наличием выраженного портоцентрального фиброза и признаки холестаза.

В группе детей, оперированных в возрасте 60-90 дней по данным морфологического исследования биоптатов печени в 33,4% случаев выявлены признаки фиброза и в 66,6% морфологическая картина билиарного цирроза печени (рис. 3).

Рисунок 4.5. Больной Д. 74 дн. Окраска гематоксилин-эозин, 40 кратное увеличение. Отмечается нарушение балочного строения гепатоцитов, дистрофия гепатоцитов, выраженный холестаз. Мезенхимальная активность: разрастание волокнистой соединительной ткани с формированием «ложных» долек, лимфоцитарная инфильтрация. Заключение – фиброз печени.

У детей в группе старше 90 дней во всех биоптатах выявлен билиарный цирроз печени (рис. 4.).

Рисунок 4. Больной Ж. 240 дн. Окраска гематоксилин-эозин, 40 кратное увеличение.Отмечается нарушение балочного строения гепатоцитов, разрастание волокнистой соединительной ткани с формированием «ложных» долек. Заключение – билиарный цирроз печени.

При сравнительном анализе результатов морфологического исследований печени и данных дооперационной неинвазивной оценки степени фиброза печени у 6 пациентов выявлено 100% совпадение (табл. 6).

Таблица 6.

Результаты морфологического исследований печени и неинвазивной оценки степени фиброза печени.

#	Морфо		Сроки операции (Дни)	SWE	FibroScan	Степень фиброза METAVIR
1	Фиброз	41		—	9.7 kPa	F2
2	Фиброз	35		—	10.9 kPa	F2
3	Фиброз	30		—	8.4 kPa	F2
4	Фиброз	74		11.7 kPa	—	F2
5	Фиброз	66		9 kPa	—	F2
6	Цирроз	245		25.6 kPa	—	F4

Следует отметить что результаты морфологических исследований и результаты неинвазивной оценки фиброза печени имели прямую корреляцию с возрастом детей (r=0.9768и  r=0.9769).

Несмотря на то что у оперированных детей в группе старше 90 дней на момент операции при морфологическом исследовании выявлены признаки билиарного цирроза печени во  лишь в одном наблюдении выполнение операции портоэнтростомии обеспечило долгосрочную положительную клиническую картину.

При изучении отдаленных результатов исследования получены неутешительные результаты. Из числа оперированных 51 ребенка с атрезией ЖВП в половине случаев (n=15, 29,4%) обратной связи не отмечено. В 35,3% (n=18) отмечен летальный исход в первый и второй  годы после операции. Пятилетняя выживаемость детей с нативной печенью после операции Kasai составила  43,3%.(13 детей).

Выводы.

1. Непрямая эластометрия печени с обструктивным холестазом напрямую коррелирует (r=0,93) со степенью фиброза печени и возрастом пациента, что является одним из важных инструментов определения показания и срока  желчь дренирующих операций.
2. Результаты  желчь дренирующих операций у детей с БА находятся в прямой зависимости от сроков их выполнения: чем младше возраст ребенка тем успешнее лечение.
3. Среди желчь дренирующих операций предпочтительны цисто- и порто-энтеростомии на отключенной петле по Ру.

Литература

1. А.Ю  Разумовский,  В.Е  Рачков  “Хирургия  желчных  путей  у  детей”  руководства  для врачей Москва 2020. 26-27 стр.
2. А.Ю  Разумовский., C.А. Ратников. “Современные подходы к оперативному лечению билиарной атрезии”. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2018. VIII-3. 100-110 стр. https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-100-111.
3. М.М Алиев., Р.З Юлдашев., Ф.З Нематжанов.,  Ғ.Ў Тўйчиев. ^“Проблемы диагностики и лечения билиарной атрезии у детей”. Педиатрия 273-276 стр. 2/2022. Тошекнт 2022.
4. Н.В Холоднова, Ю.И Кучеров., М.А Овсянникова., Л.М Макарова., и др. “Лечение детей с атрезией желчевыводящих путей”. Детская хирургия. 2019; 23(5). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-276-280.
5. Ю. И Кучеров., Ю. В Жиркова., К. А Фролова., М. Г Рехвиашвили., Т. Н Шишкина. “Xирургическая тактика лечения билиарной атрезии: первичная трансплантация или операция по касаи(зарубежный опыт)”. Детская хирургия. 2015; 19 (5): 22—25.
6. Aliev M.M., Nematjanov F.Z., Toychiev G’.O’.., Yuldashev R.Z,. «Epidemiology of obstructive cholestasis in children». Journal of Biomedicine and Practice. Volume 7. Number 6. Tashkent 2022.
7. Superina R., Magee J.C., Brandt M.L., et al. The anatomic pattern of biliary atresia intetifeid at time of Kasai portoenterostomy and early postoperative clearense of jaundice are significant predictors of transplantat-free survival. Annals of surgery 2011. 254. 577-585. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3182300950
8. Davenport M. Biliary atresia: from Australia to the zebrafish. Juornal of pediatric Surgery 2016. 51: 200-205. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2015.10.058
9. Davenport M., Muntean A., Hadzic N. “Biliary Atresia: Clinical phenotypes and Aetiological Heterogeneity”. J.Clin.Med. 2021, 10 (23), 5675. https://doi.org/10.3390/jcm10235675
10. Momoko Wada., Hiroki Nakamura., Hiroyuki Koga., Go Miyano. “Experience of treating biliary atresia with three types of portoenterostomy at a single institution: extended, modified Kasai, and laparoscopic modified Kasai”, Pediatr Surg Int (2014) 30:863–870. DOI 10.1007/s00383-014-3551-5.
11. Tatsuya Suzuki., Takashi Hashimoto., Satoshi Kondo., Yoko Sato., Mohamed Hamed Hussein. “Evaluating patients’ outcome post-Kasai operation: a 19-year experience with modification of the hepatic portoenterostomy and applying a novel steroid therapy regimen”, Pediatr Surg Int (2010) 26:825–830. DOI 10.1007/s00383-010-2637-y.
12. Zai Song, Rui Dong, Zhen Shen, Gong Chen, Yifan Yang, Shan Zheng. “Surgical outcome and etiologic heterogeneity of infants with biliary atresia who received Kasai operation less than 60 days after birth A retrospective study”. Song et al. Medicine (2017) 96:26. http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000007267.
13. Takashi Hashimoto., Yoshihiro Otobe., Yasunobu Shimizu, Tatsuya Suzuki., Tsukasa Nakamura., Shusaku Hayashi et al “A Modification of Hepatic Portoenterostomy (Kasai Operation) for Biliary Atresia”. American College of Surgeons. 1997 volume185:548 –553. https://doi.org/10.1016/s1072-7515(97)00104-x.
14. Iryshkin O.E., Ilyinsky I.M., Tsirulnikova O.M., Gauthier S.V.Etiology, pathogenesis and morphology of biliary atresia. Bulletin of Transplantology and Artificial Organs volume xiv No. 3–2012. 69-76 pp.
15. Malde S. Gallbladder agnesis diagnosed intra operatively a case report// J.Med. case report. 2010. Vol 4. P 285. https://doi.org/10.1186/1752-1947-4-285.

Оценка результатов желчь дренирующих операций у детей с билиарной атрезией

Алиев М.М¹, Нематжонов Ф.З²,  Туйчиев Г.У³, Юлдашев Р.З³

Тошкентский педиатрический медицинский институт²,

Андижанский  государственный медицинский институт²,

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, кандидат медицинских наук³

Резюме

Атрезия желчных протоков является одной из наиболее часто встречающихся причин тяжелого холестаза в младенческом возрасте, вызывающая выраженные нарушения функции печени. Если своевременно не устранит билиарную обструкцию то в первые 4 -6 недель жизни ребенка развивается ранняя цирротическая трансформация, что является оснавной причиной не удовлетворительных результатов оперативных вмешательств. Данные авторов, что более чем у 50% пациентов, оперированных до двух месяцев жизни достигли к эффективному от­току желчи и у детей же, оперированных в возрасте после 4 месяцев, данный показатель составлял всего 7% лишний раз убеждает о необходимости раннего оперативного лечения больных данной патологией.

Целью исследования.изучит результаты желчь дренирующих операции у детей с билиарной атрезией.

Методы. Из 151 пациентов у которых по результатам обследования установлен диагноз АЖВП, только 51 (32,2%) выполнены оперативные вмешательства.

Результаты исследования: При определении показаний к операции  кроме возраста ребенка на момент операции, важнейшим моментом считали состояние белково-синтетической функции печени. Показатели альбумина и фибриногена были в пределах нормальных значений. Согласно результату однофакторного дисперсионного анализа, после операции портоэнтеростомии отмечалось достоверное (p<0.001) снижение концентрации общего билирубина и ГГТ в ранние и поздние сроки наблюдения. Согласно данным морфологических исследований биоптатов печени, взятых во время выполнения оперативных вмешательств в 43% выявлен билиарный цирроз печени, в 47% случаев фиброз печени различной степени выраженности. Следует отметить что в группе детей до 60 дней признаков билиарного цирроза не отмечено, у всех пациентов выявлены признаки фиброза печени F1-F3 по METAVIR. При изучении отдаленных результатов исследования получены неутешительные результаты. Из числа оперированных 51 ребенка с атрезией ЖВП в половине случаев (n=15, 29,4%) обратной связи не отмечено. В 35,3% (n=18) отмечен летальный исход в первый и второй  годы после операции. Пятилетняя выживаемость детей с нативной печенью после операции Kasai составила  43,3%.(13 детей).

Заключение. Непрямая эластометрия печени с обструктивным холестазом напрямую коррелирует (r=0,93) со степенью фиброза печени и возрастом пациента, что является одним из важных инструментов определения показания и срока  желчь дренирующих операций. Результаты  желчь дренирующих операций у детей с БА находятся в прямой зависимости от сроков их выполнения: чем младше возраст ребенка тем успешнее лечение.

Ключевые слова. билиарная атрезия, FibroScan, ахоличный стул, Касаи, эластометрия, nрансплантация.

Для корреспонденции:

Нематжонов Фаррухбек  Зокиржон ўғли

Адрес: Узбекистан, г.Андижан, ул. Ю.Отабеков, 1, 170100

email: drurologfarrukh@gmail.com

Тел.(моб.): +998930612200